马失前蹄的飞行员苏黎世空难 24人遇难的十字航空3597号航班空难

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文/乔善勋

十字航空3597号航班是从德国柏林－泰格尔奥托·利林塔尔机场飞往瑞士苏黎世机场的定期国际航班。 2001年11月24日，执飞该航班的英国宇航146型（Avro RJ）型支线客机在准备降落时，因能见度不佳，飞行员操作失误，客机发生可控飞行撞地事件，事故共造成24人遇难。

十字航空（Crossair）是瑞士的区域性航空公司，成立于1978年。还曾接手经营不善的瑞士航空（Swissair），随后公司整体易名为瑞士国际航空（SwissInternational Air Lines），现在则是汉莎航空公司的一员。

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图1、十字航空涂装的英国宇航146型客机

11月24日晚上9点1分， 3597号航班从利林塔尔机场起飞，航班预计1小时后抵达苏黎世。航班机长是57岁的汉斯·奥里奇·鲁兹，他累计19555小时飞行经验。副驾驶是25岁的斯特凡·洛里尔，他累计490小时飞行经验。客机机型为英国宇航146客机，注册编号HB-IXM ， 5年机龄，累计飞行13194小时， 11518个起降周期。

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图2、146型客机驾驶舱

146型客机是英国宇航设计制造的一款支线客机， 1981年9月3日首飞，生产周期内一共下线了391架（其中AVRO RJ型170架）。其采用上单翼和T型尾翼，匹配4具涡扇发动机，采用前三点式起落架结构。该机型的襟翼和扰流板面积较大，能够实现短场起降。

苏黎世机场（Zürich Airport）位于瑞士苏黎世州，机场始建于1921年，现在已经发展成瑞士最大的国际机场和瑞士国际航空的枢纽机场。机场拥有3条跑道，分别是2500米长的（10/28）跑道、3300米长的（14/32）跑道和3700米长的（16/34）跑道。

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图3、瑞士苏黎世机场鸟瞰图

3597号航班共搭载了28名乘客和5名机组成员，这次也是当天最后一趟航线。飞行简报显示，苏黎世机场附近有低云和小雪。洛里尔决定借助仪表着陆系统（ILS）进近，鲁兹机长负责操纵飞机飞行。 3597号航班准备降落时，鲁兹机长认为还是14跑道。

但是根据新规定，晚上10点之后苏黎世机场就要停用14跑道。最终空管员给出了降落28跑道的指令，这条跑道并没有ILS设备，飞行员只能借助甚高频全向无线电信标/测距设备（VOR / DME）辅助降落。

VOR / DME属于20世纪50年代的导航设备，现代飞行员并不乐意使用，因为这会增加工作量。鲁兹和洛里尔开始研究苏黎世机场的进近图。当客机按照序列降落时，空管员让他们必须保持一定距离间隔， 3597号航班是当天最后降落的客机。

空管员收到降落客机的消息称，机场的能见度已经降至最低限度。鲁兹机长自信于自己的驾驶技术，他并未在意天气情报，而是继续降落程序。随着3597号航班高度的逐渐降低，鲁兹认为他们随时有可能看到跑道。

奇怪的是，当客机下降到决断高度时，飞行员依然没有看到跑道……

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图4、树丛中3597号航班客机残骸

鲁兹决定放弃降落，全油门复飞，但是一切来得太迟，当发动机还没有来得及反应时，转眼间他们就来到一座小山前。

晚上10点07分， 3597号航班坠毁在距离跑道4公里外，巴塞尔斯多夫小镇附近的一处山丘上。刹那间，山坡上火光冲天，客机也消失在雷达屏幕上。巨大的冲击力撕裂了机身，机翼也被折断在一边，坠机引发的大火严重威胁了乘客的生命安全。

空管员发现异常之后，马上通知救援队员展开行动。幸存者也从断裂的机身中逃离出来，事故共造成包括飞行员在内的24人遇难。事故调查员很快便赶赴事故现场，他们很是不解，事故地点为什么距离机场如此之远？

调查员从废墟中找到飞机的“黑匣子” ，并将之送到位于法国巴黎的调查中心。调查员也开始研究3597号航班的机载设备，看是否是设备故障的问题。他们发现一个飞机仪表中的油量表装反了，但是这个设备并不会直接引起事故。发动机的样子也表明，飞机在坠毁时动力并没有中断。

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图5、3597号航班客机坠机轨迹图

调查员开始研究苏黎世机场的进近图，它可以为飞行员提供降落所需的必要信息，上面标注有详细的无线电频率和不同降落阶段的高度和速度值。然而，调查员并未从残骸中的进近图中发现飞机撞上的山丘资料。

如果飞行员不熟悉苏黎世机场的基本情况，在使用有错误标示的进近图时，就会大为增加失事概率。鲁兹机长曾执飞苏黎世航线十余年，他对这座机场再熟悉不过了，调查员认为进近图并不会误导飞行员产生严重错误。 3597号航班的“黑匣子”数据也排除了机械故障的可能性。

有没有可能是空管员的错误指令导致了事故发生？

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图6、苏黎世机场的航图

调查员发现事发当日，苏黎世机场的空管员人手短缺。空管员主管提前下班，只有一名经验并不丰富的空管员引导3597号航班。调查员通过录音资料并未发现空管员的指令有纰漏，他们发现3597号航班之前降落的飞行员曾报告， 28跑道的能见度已降至最低限度。在能见度不达标的情况下，空管员完全可以关闭28跑道，重新开启14跑道，这时飞行员就能借助仪表进近。

然而，当班的空管员并未这样做。

调查员寄望于驾驶舱语音记录仪（CVR）的信息，录音透露出很多细节内容，当时飞行员一直寻找跑道，并自信于很快便能发现跑道。 3597号的飞行员没有意识到，客机和机场有4海里远，也完全没有想到危险在逐步迫近。

调查员认为，飞行员可能被测距仪（DME）设备所误导。

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图7、VOR / DME导航示意图

DME通过无线电测量飞行器到导航台距离的设备。其基本工作原理是，机载设备发送一个脉冲信号，地面设备接收到该信号后，再返回给机载设备一个应答信号。机载设备根据发射信号和接收到的应答信号的时间差，计算出飞行器和地面设备的距离。如果3597号航班的DME设备损坏，飞行员就掌握不了正确的数据。

虽然FDR没有记录DME的数据信息，但是调查员通过CVR中，鲁兹机长的语音和雷达信息对比，数据是吻合的（6英里处），他们也排除了设备故障的选项。这使得3597号航班事故的调查更加扑朔迷离。

航班在6英里处之后，飞行员便不再关注仪表的数据，而是专心寻找机场跑道的标志。

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FDR数据显示，在最后进近阶段，鲁兹机长突然降低飞机飞行高度，这也违反了正常的操作规程。 28跑道的进近程序显示，客机需要平缓的逐级下降，飞跃山丘后保持在2400英尺（731米）高度平飞，直至看到跑道后才执行最后的降落程序。

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图8、3597号航班的仪表盘残骸

调查员对比正常的降落路径和3597号航班的实际飞行路径，他们发现当飞机还没有飞跃附近的山丘时，便下降到了2400英尺高度，这意味着撞山无可避免。

调查员也针对掌握的信息进行复盘， 3597号航班因“噪音条例”不得不使用没有ILS设备的28跑道。机场附近由于有山丘的存在，飞行员必须严苛遵守进近程序，并保持在最低下降高度处。但是鲁兹机长却急于下降，并以低于最低飞行高度的位置持续下降，直至撞山。这个细节让调查员将矛头指向飞行员人为因素方面，鲁兹机长在根本看不到跑道的前提下，毅然决定执行目视进近程序，年轻的副驾驶洛里尔也没有提出质疑。

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图9、左图为能见度在10公里时看到机场的样子，右图为能见度在5公里时看到机场的样子

调查员开始研究鲁兹机长的成长背景，资料显示他17岁进入飞行学校，但是由于教育程度太低屡次被拒之门外，他在20岁的时候才最终取得飞行执照。鲁兹虽然累计了很多飞行小时，但很显然，他不是一名优秀的飞行员，职业生涯中有几次检查不合格，还出过好几次事故。他甚至在某次观光航线中，因导航错误飞到了意大利！还有一次，他在执飞航班时，当飞机还没有离地的时候便收起了起落架，航空公司这才不得不撤销了鲁兹飞行教员的职务。

调查员还有最后一个疑问，为什么鲁兹机长的业务能力很差，航空公司却依然信任他？

调查员发现20世纪80~90年代期间，十字航空公司进入了急速扩张期，与之相伴的大量的人才需求，尤其是飞行员的缺口更是巨大。虽然鲁兹的表现差强人意，但是航空公司舍不得停飞他，然而最终付出的代价更大。

3597号航班事故后，瑞士当局要求十字航空公司进行彻底改革，要求他们必须增加监督飞行员的员工，航空公司也必须执行严格的用人标准。 2002年，十字航空公司宣布倒闭，合并入瑞士国际航空公司。苏黎世机场也升级了28号跑道的导航设备，安装了ILS系统和自动警报器，此后这条跑道保持了完美的运营标准。

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图10、3597号航班的事故调查报告

3597号航班事件并不是孤例， 20世纪80年代以来，世界范围内的区域性航空公司取得蓬勃发展。尤其是美国境内有一半均为区域性航线，由于成本所限，这些航空公司使用的大多为经验尚浅的飞行员，这为航空安全带来很大隐患。 2009年，科尔根航空3407号航班在水牛城降落时失事，事故调查显示，由于飞行员经验不足、疲劳飞行而导致操作失误。

事实证明，航空安全的保障始终在路上。